DOMANDA DI SUSSIDIO IN OCCASIONE DI CURE TERMALI A CARICO

DELL’INPS OPPURE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

(DA PRESENTARE, pena la decadenza, ENTRO 60 GG. dalla fine del periodo di cura)

Bologna, ____________________

Spett.le

CASSA MUTUA EDILE

DELLA PROVINCIA DI BOLOGNA

Via del Porto 30

40122 BOLOGNA BO

Io sottoscritto ___________________________________________ nato il ____________________

Residente a _________________________________ Via ___________________________________

In forza presso la Ditta ________________________________________________________________

C H I E D O

Di ottenere il Sussidio erogato da codesta Cassa Mutua Edile, come previsto dal Regolamento, per il periodo di cure termali usufruito dal giorno _______________________ al giorno __________________

Presso lo Stabilimento di _______________________________________________________________

Allego impegnativa dell’INPS o del Servizio Sanitario Nazionale, nonché dichiarazione dello stabilimento presso il quale ho effettuato le cure e ricevuta di pagamento.-

Distinti saluti. –

_________________________________

(Firma del lavoratore richiedente)

SPAZIO RISERVATO ALLA CASSA EDILE

Codice operaio ___________________________

Adesione alla Cassa Edile [ ] SI [ ] NO

Requisito delle 400 ore maturate nei dodici mesi precedenti [ ] SI [ ] NO

Iscrizione all’atto della domanda [ ] SI [ ] NO

IMPORTO DEL SUSSIDIO Euro __________________________